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| 集合場所・時間 | 08:50 志津野営場前 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 志津野営場前 - 09:00 玄海広場 - 11:00 装束場 - 12:00 金姥 - 12:30 牛首 - 13:30 頂上小屋（1泊）
08:00 頂上小屋 - 08:50 牛首 - 09:10 牛首下分岐 - 10:30 1198m地点 - 11:40 大ブナ分岐 - 12:00 志津野営場前 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | チェーンアイゼン, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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