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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00ロープウェイ駐車場着-07:40ロープウェイ-茶臼岳-峰の茶屋跡-朝日岳の肩-朝日岳-峰の茶屋跡-峠の茶屋-12:40山麓駅駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 登山ﾙｰﾄを戻る。 | | 食事 | 各自、持参 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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飲食物 |
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着替えなど |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
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地形図 |
1 |
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ファーストエイドキッド |
1 |
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デジカメ |
1 |
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スリング |
2 |
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着替えなど |
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飲食物 |
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