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| 集合場所・時間 | 七合目登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8:17七合目駐車場（一ノ鳥居）−9:25将軍平（蓼科山荘）9:35−10:13蓼科山山頂11:40−12:26将軍平（蓼科山荘）12:30−13:26七合目駐車場（一ノ鳥居）
| | その他 | トイレ：七合目駐車場（無料）、蓼科山荘（有料）、蓼科山頂ヒュッテ（有料）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
青色の上下 |
防寒着(ダウンジャケット) |
1 |
青色 |
非常食 |
1 |
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水(2L) |
1 |
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携帯電話 (iphone[au]) |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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ヘッドライト予備電池 |
1 |
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携帯電話用モバイルバッテリー |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
山と高原地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ガスバーナー・コッヘル |
1 |
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ホイッスル |
1 |
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酸素缶 |
1 |
pocket oxy (10L) |
エマージェンシーシート |
1 |
SOL Heat sheets −Emergency Bivvy−(オレンジ色) |
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