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| 山行目的 | 羅臼湖に行ってみたい | | 集合場所・時間 | 斜里9時30分出発 | | 行動予定 | 羅臼湖入口バス停 10:50 - 11:09 三の沼 - 11:29 四の沼 - 11:44 羅臼湖展望台 12:14 - 12:30 四の沼 - 12:48 三の沼 - 13:05 羅臼湖入口バス停
| 行動予定
（自由記述） | 往路：知床峠10:45発→羅臼湖10:48着のバス
復路：羅臼湖13:40/14:40 → 知床峠13:45/14:45で帰宅
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止 | | 注意箇所・注意点 | 熱中症対策、ヒグマ注意！ | | 食事 | 各自行動食、飲料水持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会および登山コンパス提出 |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ソフトシェル, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, コンロ |
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