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| 山行目的 | ピークハント＆アマチュア無線 | | 集合場所・時間 | 湯の沢峠・０４００ | | 行動予定 | 湯の沢峠 04:30 - 05:15 大蔵高丸
| | 緊急時の対応・ルート | 中止または引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | コンビニ調達 | | 計画書の提出先・場所 | 基本提出 | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 軽アイゼン, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 山頂飯, 行動食, 飲料, ガス缶(CB缶とOD缶), ガスコンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ロールペーパー, スマホ, 時計, タオル, タープ, 調理用器具一式, カメラ, アマチュア無線運用機材一式 |
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