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| 集合場所・時間 | 10:35 二口温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:35 二口温泉 - 12:15 五合目 12:25 - 13:55 大東岳 14:25 - 15:55 樋の沢出合（1泊）
09:35 樋の沢出合 - 09:50 石橋入口 - 11:40 二口温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 着替え, 予備靴ひも, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ナイフ, テント, テントマット, シェラフ |
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