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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅2時発（詳細は各自に連絡） | 行動予定
（自由記述） | 600 林道終点
850/900 シシゴヤノ頭
1000/1010 1544m稜線出合い
1110/1120 七ツ小屋山
1220/1230 大源太山
1400/1410 渡渉地点
1440 林道終点 | | 緊急時の対応・ルート | 林道終点ー七ツ小屋山：来た道を戻り林道終点へ 3h50min
七ツ小屋山ー林道終点：予定コースをそのまま進み、林道終点へ 3h | | 注意箇所・注意点 | ・渡渉地点あり 滑りやすいのでストック持参推奨
・鎖場あり | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | 林道終点の登山ポストへ投函 | | その他 | ・日の出日の入：435/1905 (7/14南魚沼市)
・現地連絡先：南魚沼警察署 025-770-0110
・現地医療機関：湯沢町保健医療センター (内・外・整外・救急) 025-780-6543
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水1ℓ程度, 地図（1/25000地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, スパッツ, 虫除けスプレー | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, ガイド地図 |
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