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| 山行目的 | ピークハント／ハイキング | | 集合場所・時間 | 糸瀬山登山口P | 行動予定
（自由記述） | 8：00登山口駐車場
8：40松原ヨコテ
9：20丸屋の鳥屋
10：40まむし坂終点
11：20-12：20糸瀬山頂上／のろし岩
13：30丸屋の鳥屋
14：15登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ファーストエイドキット |
1セット |
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エマージェンシーシート |
1 |
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非常食 |
1 |
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雨具（上下） |
1セット |
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山と高原地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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軽アイゼン |
1セット |
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防寒着（フリース） |
1 |
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