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| 集合場所・時間 | ＊沼田 I.C.で下りる
＊菅沼の登山者用駐車場に車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 菅沼登山口 06:20 - 08:40 弥陀ヶ池 - 10:15 奥白根山 10:30 - 11:30
五色沼避難小屋 -12:00 五色沼 - 12:30弥陀ヶ池 - 14:00 菅沼登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登山中止 翌日に延期 | | 注意箇所・注意点 |
| | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 菅沼登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ストック(下山時に使用), 行動食, 水(1.0L)長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 非常食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ | | 共同装備品 | ツェルト, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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