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| 集合場所・時間 | 津軽岩木スカイライン＋リフトで9合目まで | 行動予定
（自由記述） | 12:30 - 12:42 鳳鳴ヒュッテ 12:45 - 12:50 長平登山道分岐 12:53 - 12:57 岩木山 13:08 - 13:14 長平登山道分岐 13:17 - 13:22 鳳鳴ヒュッテ （岩木山）2 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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