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| 集合場所・時間 | 6:00 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 天神平 - 6:40 熊穴沢避難小屋 - 7:15 天狗の留まり場 - 7:50 谷川岳 - 8:00 オキノ耳 8:40 - 8:50 谷川岳 - 9:00 肩の小屋 - 9:30 オジカ沢ノ頭 - 10:10 大障子避難小屋 - 11:20 万太郎山（サゴーノ峰） 12:00 - 12:50 井戸小屋沢ノ頭 - 13:30 大ベタテノ頭 - 15:00 土樽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 谷川岳から折返し 11:00天神平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
35L |
水筒 |
1 |
1L |
500mlペット飲料 |
2 |
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ヘッドランプ |
1 |
単4×3 |
ナイフ |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
ストーブ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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ライター |
1 |
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コッヘル |
1 |
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カトラリー |
1 |
スプーン、フォーク |
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食糧 |
1 |
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行動食 |
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帽子 |
1 |
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グローブ |
1 |
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レインウェア |
1 |
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フリース |
1 |
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着替え |
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アンダー、靴下、下着 |
タオル |
1 |
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GPS |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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予備電池 |
1 |
単3/単4 |
エマージェンシーシート |
1 |
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ゴミ袋 |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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健康保険証/運転免許証 |
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