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| 集合場所・時間 | 09:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 鳩待峠 - 10:00 山ノ鼻 10:30 - 13:00 2098m地点 - 13:30 至仏山 - 14:05 小至仏山 - 14:25 悪沢岳分岐 - 14:45 1921m地点 - 15:35 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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