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| 山行目的 | 福島の憧れの山へ | | 集合場所・時間 | 10:00 弥平四郎登山口 | 行動予定
（自由記述） | 1日目
10:00 弥平四郎登山口 - 10:22 祓川山荘 - 13:40 1595m地点 14:00 - 15:17 三国岳（1泊）
2日目
06:30 三国岳 - 08:25 1747m地点 - 08:31 切合小屋 08:51 - 11:16 本山小屋 11:26 - 11:48 飯豊山 11:58 - 12:20 本山小屋 - 13:59 切合小屋 14:19 - 14:24 1747m地点 - 16:09 三国岳（1泊）
3日目
07:00 三国岳 - 08:17 1595m地点 08:27 - 10:39 祓川山荘 10:49 - 11:11 弥平四郎登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 避難小屋へ避難
引き返す | | 注意箇所・注意点 | 雪渓有り | | 食事 | 1日目 昼食：パン、行動食 夕食：自炊 鍋、焼肉、ご飯
2日目 朝食：α米 昼食：パン、行動食 夕食：自炊 パスタ、缶詰
3日目 朝食：α米 | | 計画書の提出先・場所 | 実家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 水筒(1), 保険証(1), 防寒着(1), ティッシュ(1), タオル(1), 携帯電話(1), 雨具(1), お菓子(1), 箸(1), 手袋(1), 着替え(1), 下着(1), ザックカバー(1), 寝袋(1), マット(1), トレッキングポール(1) | | 共同装備品 | シングルバーナー(2), ガス缶(2), 地図(1), コンパス(1), デジカメ(1), 水2L(1), ファーストエイドキット(1), 計画書(1), クッカー(2), ライター(1), 食料(1), 携帯トイレ(4), トイレットペーパー(1) |
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