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| 山行目的 | 知床へ向け体力トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 09:10 室堂 - 09:20 みくりが池温泉 - 09:35 らいちょう温泉雷鳥荘 - 10:05 雷鳥平 - 10:35 新室堂乗越 - 11:55 別山乗越 - 12:15 2637m地点 - 12:35 野営場管理所 12:45 - 13:15 2275m地点 - 14:11 長次郎出合 - 15:51 熊の岩 - 16:51 長次郎のコル - 17:21 剱岳 - 17:51 平蔵のコル - 18:31 前剱 - 19:01 一服剱 - 19:21 剣山荘 - 19:46 野営場管理所（泊）
08:00 野営場管理所 - 08:30 2637m地点 - 09:00 別山乗越 - 10:10 雷鳥平 - 10:50 らいちょう温泉雷鳥荘 - 11:10 みくりが池温泉 - 11:20 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 食事 | 行動食２食事１非常食１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, スリング, カラビナ, 確保器 |
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