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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 新三田駅
| 行動予定
（自由記述） | 09:45新三田駅
10:15登山口
11:00金毘羅山
11:40城ケ岡/12:20
13:00WC
14:10有馬富士
15:00花山乃湯
| | 注意箇所・注意点 | 天然温泉有馬富士「花山乃湯」大人：700円
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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