| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 一日目：14:00千畳敷→15:00中岳→15:30木曽駒ケ岳→16:00中岳キャンプ場
二日目：9:00中岳キャンプ場→宝剣岳→極楽平→島田娘→濁沢大峰→檜尾岳→14:00檜尾避難小屋
三日目：檜尾避難小屋→赤沢ノ頭→展望台地→檜尾橋
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候・異常時は千畳敷より下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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テント |
1 |
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シュラフ |
1 |
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食料 |
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3日分 |
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シュラフカバー |
1 |
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マット |
1 |
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ガソリンバーナー |
1 |
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ライター |
1 |
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コッヘル |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ファーストエイドキット |
一式 |
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ラジオ |
1 |
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グランドシート |
1 |
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ウエットティッシュ |
1 |
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帽子 |
1 |
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水筒 |
3 |
水3ℓ |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
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レインウェア |
1 |
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カメラ |
1 |
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バンダナ |
1 |
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サングラス |
1 |
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トイレットペーパー |
1 |
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ゴミ袋 |
5 |
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予備靴紐 |
1 |
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箸＆スプーン |
一式 |
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非常食 |
1食 |
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予備電池 |
3本 |
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バーナー燃料 |
１本 |
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携帯電話 |
1 |
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身体拭きシート |
1 |
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