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| 山行目的 | 壮行会 | | 集合場所・時間 | １６日・茶臼岳Pに10：00 | 行動予定
（自由記述） | １６日 10：30茶臼岳P-12：00峰の茶屋-13：00茶臼岳13：20-14：00峰の茶屋-15：30三斗温泉・煙草屋泊
１７日 7：00三斗温泉-8：30朝日岳-9：00峰の茶屋-10：00茶臼岳P
| | 緊急時の対応・ルート | 雨・雪の場合は中止 | | 注意箇所・注意点 | 峰の茶屋から朝日岳は場合によっては行かない。 | | 食事 | 行動食・非常食以外は山小屋で | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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