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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 青木鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 青木鉱泉 - 09:30 南精進ヶ滝 09:40 - 11:10 2009m地点 - 12:10 五色ノ滝 12:20 - 13:20 鳳凰小屋（1泊）
06:00 鳳凰小屋 - 07:20 地蔵岳 07:30 - 07:40 赤抜沢ノ頭 - 08:10 2694m地点 - 08:50 観音岳 09:00 - 09:30 薬師岳 10:00 - 13:20 標識 - 13:55 青木鉱泉 | | 食事 | 14日 朝：おにぎり 昼：カップラーメン他 夜：山小屋
15日 朝：山小屋 昼：弁当 夜：帰り道の外食
| | 計画書の提出先・場所 | 青木鉱泉ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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