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| 集合場所・時間 | 08:00 天元台高原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天元台高原 - 09:20 北望台 - 09:45 中大巓分岐 - 10:35 天狗岩 - 10:50 西吾妻山 - 11:05 天狗岩 - 11:50 中大巓分岐 - 12:00 人形石 - 12:45 藤十郎分岐 - 13:30 1878m地点 - 13:55 明月湖（1泊）
08:00 明月湖 - 08:25 1878m地点 - 08:50 大倉新道谷地平分岐 - 10:10 烏帽子山 - 11:00 1783m地点 - 11:30 分岐（三叉路） - 11:45 家形山 - 11:55 五色沼分岐 - 12:35 硯石 - 13:46 1212m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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