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| 山行目的 | 日本百名山バッチ集め | | 集合場所・時間 | 10:00 北望台 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 北望台 - 10:25 中大巓分岐 - 11:15 天狗岩 - 11:30 西吾妻山 - 11:45 天狗岩 - 12:30 中大巓分岐 - 12:50 北望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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