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| 山行目的 | ピークハント／ハイキング | | 集合場所・時間 | 7：45治部坂高原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8：00大川入山登山口
9：00横岳
11：30-12：00大川入山
14：00大川入山登山口
14：30馬の背
15：30蛇峠山
16：30馬の背
（時間があれば車で）
17：00高嶺山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ファーストエイドキット |
1セット |
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エマージェンシーシート |
1 |
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非常食 |
1 |
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雨具（上下） |
1セット |
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1/25000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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