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| 集合場所・時間 | 08:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 新穂高温泉 - 09:00 中崎橋 - 09:10 笠新道登山口 - 09:20 わさび平小屋 - 09:40 小池新道登山口 - 10:40 秩父沢出合 - 12:10 シシウドヶ原 - 13:10 鏡平 - 14:10 弓折分岐（乗越） - 15:20 双六小屋（1泊）
05:00 双六小屋 - 05:45 樅沢岳 - 06:35 2599m地点 - 07:25 左俣乗越 - 08:55 千丈乗越 - 10:25 槍ヶ岳山荘 - 10:55 槍ヶ岳 - 11:25 槍ヶ岳山荘 - 11:35 飛騨乗越 - 12:45 千丈分岐点 - 14:15 槍平小屋（1泊）
08:00 槍平小屋 - 08:50 滝谷出合 - 10:00 白出沢出合（奥穂高登山口） - 11:30 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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