| 山行目的 | 会合宿山行 | | 集合場所・時間 | 吾妻小舎 | 行動予定
（自由記述） | 吾妻小舎〜姥ケ原登山口〜東吾妻山〜姥ケ原登山口〜鎌沼〜浄土平〜
吾妻小舎 | | 食事 | 吾妻小舎泊まり | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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