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| 山行目的 | 脚力の保持 | | 集合場所・時間 | 京成線・堀切菖蒲園駅前に5:30集合・出発
首都高〜外環道〜関越道〜佐久南IC〜県道150号線〜大河原峠（集合地点から225km 5,720円） | 行動予定
（自由記述） | 10:00 大河原峠 - 11:21 赤谷の分岐 - 11:30 将軍平 - 12:06 蓼科山 12:26 - 12:53 将軍平 - 13:56 1958m地点 - 14:09 天祥寺原 14:19 - 14:42 亀甲池 - 15:18 双子池 15:28 - 16:08 双子山 - 16:22 大河原峠 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート：
天祥寺原（亀甲池分岐）から直接大河原峠に向かう。（約50分で大河原峠） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, アームカバー, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ストック, 行動食, 非常食, 飲料（水1.5リットル以上）, 地図（地形図）, コンパス, 熊鈴, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, スマホ, 時計, タオル, ツェルト, カメラ, 虫よけスプレー |
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