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| 山行目的 | リハビリ登山 | | 集合場所・時間 | 北八ヶ岳RW駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8月3日
RW山頂駅8:15−8:35北横岳登山口8:40−9:20三ツ岳分岐9:25−
9:55三ツ岳10:10−11:40雨池山12:40−13:10雨池峠13:20−
13:35縞枯山荘13:40−14:00RW山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼食（おにぎり+インスタント麺）は事前準備 | | 計画書の提出先・場所 | 山頂駅登山ポスト | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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