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| 山行目的 | 花の山旅 | | 集合場所・時間 | 東京駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 山頂公園 - 10:27 宮様コース分岐 - 11:07 1521m地点 - 11:22 赤倉岳 - 11:37 井戸岳 - 11:52 大岳避難小屋 - 12:22 大岳 13:22 - 13:42 大岳避難小屋 - 14:12 官様分岐 - 14:52 毛無岱 - 15:22 城ヶ倉分岐 - 15:42 酸ヶ湯温泉（泊）
06:00 酸ヶ湯温泉 - 07:20 水場 - 07:25 小岳分岐 - 07:55 小岳 08:05 - 08:35 鞍部分岐 - 09:35 高田大岳 10:35 - 12:35 谷地温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ポロシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 着替え, 雨具, 帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 熊鈴 | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, 食器 |
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