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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 折立駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 折立 - 05:48 1866m地点 - 07:09 五光岩ベンチ - 08:30 太郎平小屋 - 08:48 薬師峠 - 09:24 2476m地点 - 10:27 薬師岳山荘 - 11:21 薬師岳 - 11:57 薬師岳山荘（泊）
06:00 薬師岳山荘 - 06:45 2476m地点 - 07:12 薬師峠 - 07:30 太郎平小屋 - 08:24 五光岩ベンチ - 09:18 1866m地点 - 10:21 折立 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す。近くの小屋に避難 | | 食事 | 昼食、行動食、非常食あり。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 医薬品パック, 細引き, 小物パック（ヘッドランプ, ラジオ, ナイフ, マッチ）, レインウェア, 防寒着, 地図, 磁石, 笛, 水（500ｍｌペットボトルx4本）, 行動・非常食（ドライフルーツ, カシューナッツ, チョコレート, 羊羹）, ストック, 食料（6食（朝, 昼）＋予備2食）, GPS, スマホ, 財布, サングラス, うちわ | | 共同装備品 | ツェルト, 熊撃退スプレー, バッテリー |
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