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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 奥多摩駅 9:14着
西東京バス 奥多摩駅発丹沢行 9:30 奥多摩湖下車9:45 | 行動予定
（自由記述） | 9:50奥多摩湖バス停-10:55サス沢山-12:35惣岳山-13:00御前山(昼食)14:00-湯久14:05保尾根分岐-15:15栃寄大滝-16:20境橋バス停 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/50,000地形図, ガイド地図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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