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| 山行目的 | 樽前山 | | 集合場所・時間 | 10時頃集合 | | 行動予定 | 七合目ヒュッテ 10:00 - 11:12 東外輪山 - 11:25 東山 - 11:33 東外輪山 - 12:22 西山 - 12:51 北外輪山 - 13:33 東山 - 13:41 東外輪山 - 14:22 七合目ヒュッテ
| | 緊急時の対応・ルート | 東山撤退 | | 注意箇所・注意点 | 火山ガス、強風 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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