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| 集合場所・時間 | 夜叉神峠で前泊必要です。 | 行動予定
（自由記述） | 1日目 7:30夜叉神峠−8:30広河原−11:00二俣−15:00北岳−16:00北岳山荘
パターン1
2日目 2泊可能な場合は、間ノ岳から西濃鳥岳まで行って往復
パターン2
2日目 7:00北岳山荘−8:40間ノ岳−10:00北岳山荘−（北岳）−12:10二俣−14:10広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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計画書 |
１ |
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保険証 |
１ |
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コンパス |
１ |
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ナイフ |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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トイレットペーパー |
１ |
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時計 |
１ |
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ストック |
１ |
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飲料 |
２ |
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非常食 |
１ |
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ガスストーブ |
１ |
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コッヘルセット |
１ |
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タオル |
３ |
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帽子 |
１ |
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長袖着替え |
１ |
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半袖着替え |
１ |
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薄手のフリース |
１ |
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ウインドブレーカー |
１ |
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レインスーツ |
１ |
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グローブ |
１ |
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スパッツ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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双眼鏡 |
１ |
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車 |
１ |
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