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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 穂高駅・10時30分 | 行動予定
（自由記述） | 一ノ沢登山口 11:00 → 11:32 ヒエ平 → 12:38 王滝ベンチ → 14:06 胸付八丁 → 14:39 最終水場 → 16:00 常念小屋 (1泊)
常念小屋 07:00 → 08:27 常念岳 → 09:26 2,512m峰 → 10:05 2,592m峰 → 11:09 蝶槍 → 11:20 横尾分岐 → 11:45 蝶ケ岳ヒュッテ (1泊)
蝶ケ岳ヒュッテ 07:00 → 07:05 蝶ケ岳 → 07:39 長塀山 → 09:47 徳澤園 → 10:36 徳本峠分岐 → 10:40 明神 → 11:22 小梨平 → 11:29 河童橋 → 11:36 上高地バスターミナル (下山) | | 食事 | 初日昼食、行動食、非常食、水、小屋泊（2食付） | | その他 | 熱中症対策（塩分補給） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 登山靴, ポール, Tシャツ, 長袖シャツ, 下着, 靴下, 帽子, グローブ, サングラス, 雨具, タオル, ヘッドライト, 地図, コンパス, 計画書, 携帯, 行動食, 非常食, 水, 常備薬, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | バーナー, コッヘル |
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