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| 山行目的 | 登山・観光 | | 集合場所・時間 | 08:30 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 08:30 登山センター - 10:00 西穂山荘 10:20 - 11:40 西穂独標 12:00 - 13:00 西穂山荘 13:30 - 16:30 田代橋 16:40 - 17:00 上高地アルペンホテル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ヘルメット, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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