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| 山行目的 | 今年最後の高山 | | 集合場所・時間 | 石岡 6:00出発 | 行動予定
（自由記述） | ﾛｰﾌﾟｳｪｲ山頂駅9：00発 − 茶臼岳 10:00着 −峰の茶屋跡 10:40−
− 朝日岳 12：00着 − 昼食 12:40発−峰の茶屋13：10着 − 牛ヶ首 13:30着−ﾛｰﾌﾟｳｪｲ山頂駅14:00着 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時 中止 塩原ﾊｲｷﾝｸﾞに変更 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ファーストエイド |
1式 |
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雨具 |
上下 |
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ツエルト |
1張り |
細引6mm 10m |
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ヘッドランプ |
1組 |
予備電池 |
非常食 |
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ｶﾛﾘｰﾒｲﾄ |
予備着替え |
1組 |
下着・靴下 |
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防寒着 |
各1枚 |
ﾌﾘｰｽ・綿入りｼﾞｬｹｯﾄ |
飲料水 |
1L |
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ﾊﾞｰﾅｰ |
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ｺｯﾍﾙ |
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昼食 |
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おにぎり3ｺ・ﾗｰﾒﾝ |
行動食 |
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ﾁｮｺ．ｱﾒ．ﾅｯﾂ |
レスキュー保険加入 |
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