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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 菅の台駐車場４時 | 行動予定
（自由記述） | しらび橋 07:36 - 09:04 西横川 10:17 - 14:08 長谷部新道遭難レリーフ 14:20 - 15:57 ホテル千畳敷
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道戻る | | その他 | こまくさの湯 ￥700（モンベル割￥650)
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢登り装備一式, 登攀具, 防寒具, 行動食, 水分, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | 30ｍロープ 2本, デジ簡１Ｗトランシーバー, 衛星通信端末インリーチ |
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