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行動予定
（自由記述） | 06:30 栂池自然園 - 07:50 天狗原 08:00 - 10:00 白馬大池 10:10 - 12:10 小蓮華山 12:30 - 13:00 三国境 13:10 - 14:10 白馬岳 14:40 - 14:50 白馬山荘（泊）
07:00 白馬山荘 - 07:15 白馬岳頂上宿舎 - 08:15 岩室跡 08:25 - 09:55 白馬尻小屋 10:05 - 10:59 猿倉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 軽アイゼン, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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