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| 山行目的 | 写真撮りつつハイキング、帰りに縞枯山荘でコーヒーを | | 集合場所・時間 | 6:30 自宅最寄り駅集合
| 行動予定
（自由記述） | 11:00 山頂駅 - 11:30 五辻 - 11:40 出逢いの辻 11:50 - 12:10 オトギリ平 - 12:25 大石峠 12:35 - 13:25 2376m地点 - 13:28 茶臼山 13:48 - 13:50 2376m地点 - 14:00 2311m地点 - 14:30 縞枯山 14:50 - 15:20 雨池峠 - 15:40 山頂駅 | | 食事 | 昼食 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ山頂駅 | | その他 | 下山後は共同浴場 利用予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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