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| 山行目的 | 紅葉の秋山の展望を楽しむ | | 集合場所・時間 | 自宅発4時から5時の間 | 行動予定
（自由記述） | 10月9日（木）
三合目登山口 09:30 - 10:12 四合目 10:22 - 10:51 五合目 - 11:28 六合目 11:38 - 12:00 七合目 - 12:22 八合目 12:32 - 12:47 九合目 - 13:00 苗場山神社 - 13:25 苗場山自然体験交流センター - 13:26 苗場山 - 13:27 苗場山自然体験交流センター（泊）
10月10日（金）
苗場山自然体験交流センター 09:00 - 09:19 苗場山神社 09:29 - 09:41 九合目 - 09:51 八合目 - 10:03 七合目 - 10:15 六合目 10:25 - 10:46 五合目 - 11:03 四合目 - 11:27 三合目登山口 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 熊鈴携行 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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