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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 有間峠 | 行動予定
（自由記述） | 有間峠8:30〜蕎麦粒山10:00〜仙元峠10:30〜一杯水避難小屋11:30〜天目山12:00
天目山12:30〜一杯水避難小屋13:00〜仙元峠14:00〜蕎麦粒山14:30〜有間峠16:00 | | 緊急時の対応・ルート | 名栗湖、有間峠にて悪天候の場合中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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飲料水 |
１L |
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バーナー |
１ |
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ガス缶 |
１ |
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ウィンドブレーカー |
１ |
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鈴 |
１ |
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保険証 |
１ |
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非常食 |
１ |
２食分 |
グローブ |
１ |
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計画書 |
１ |
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