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| 山行目的 | 沢登り | 行動予定
（自由記述） | 8:30 あいきょうの森P - 渋川遡行 - 13:00 林道合流点 - 14:00 あいきょうの森P | | 緊急時の対応・ルート | 登攀できない場合は引き返す | | 食事 | 昼食各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, スリング, 渓流シューズ, トポ, ルート図, 確保機 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット(黒), ツェルト(黒), 8mmX30mロープ(黒) |
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