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| 山行目的 | 未踏の荒島岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車場 - 06:50 元リフト終点 - 08:20 シャクナゲ平 - 09:20 荒島岳 10:20 - 11:00 シャクナゲ平 - 12:10 元リフト終点 - 12:40 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, ツエルト, レインウェア, ファーストエイドセット |
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