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| 山行目的 | 剱岳ピークハント | | 集合場所・時間 | 05:00 馬場島荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 馬場島荘 - 09:30 避難小屋 - 13:00 剱岳 - 15:00 避難小屋 - 18:00 馬場島荘 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は引き返す
早月小屋以後で、天候、体調の急激な悪化があった場合は早月小屋利用 | | 注意箇所・注意点 | 剱岳直下の鎖場、梯子 | | 食事 | 12日の行動食、昼食は必要 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスの予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着(ライトダウン), 雨具（上下）, ザック（25l）, 行動食(ジェル, 果物）, 非常食（カロリーメイト4本）, 飲料（水2.5l), 地図, コンパス, ファーストエイド, 常備薬, 携帯, 時計, カメラ, 行動着(ベースレイヤ2枚/タイツ/短パン）, ポール, マット, シュラフ, グローブ, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ロールペーパー, 保険証, ナイフ, タオル, 日焼け止め |
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