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| 山行目的 | 東北の百名山 | | 集合場所・時間 | 08:00 河原の坊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 河原の坊 - 08:40 小田越 - 10:00 五合目 - 11:00 早池峰山 - 11:50 五合目 - 12:50 小田越 - 13:20 河原の坊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 時計, 非常食, チョコレート（栄養補給）, カロリーメイト等（非常食）, 軍手, 虫除け, 日焼け止, ズボンは伸縮性のあるもの, 日除け（防止等） |
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