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| 山行目的 | 未踏ルートを歩く、他。 | | 集合場所・時間 | 8:40 水越川共同駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9:00 水越川共同駐車場
10:00 関谷道入り口
11:30 ダイトレ合流
13:00 山頂 14:00
15:30 水越川共同駐車場
| | 食事 | 鍋(白菜、キャベツ、シメジ) & ラーメン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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バーナー |
1 |
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ガス |
2 |
1つは新品 |
ダウンコート |
1 |
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緊急食 |
2 |
カロリーメイト |
行動食 |
1 |
明治キャラメル |
行動食 |
1 |
チョコ(オレンジピール) |
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ファーストエイドキット |
1 |
レスキューシート・テーピング・ポイズンリムーバー・ムヒ・傷薬(軟膏)・チャッカマン |
水(食事用) |
2 |
500ml × 2 |
軽アイゼン |
1 |
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バナナ |
1 |
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ツエルト |
1 |
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ヘッデン |
1 |
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携帯電話 |
1 |
NTT DoCoMo P-02E |
携帯予備電池 |
1 |
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単3乾電池 |
6 |
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単4乾電池 |
3 |
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フリース |
1 |
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行動食 |
2 |
ウィダーインゼリー |
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水(ハイドレーション) |
１ |
1.0ℓ |
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