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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 牧ノ戸Ｐ | 行動予定
（自由記述） | 03:00 牧ノ戸峠 - 03:25 沓掛山 - 04:10 扇ヶ鼻分岐 04:20 - 04:50 久住分れ - 05:10 1713m地点 - 05:25 1782m地点 - 05:30 久住山 06:30 - 06:35 1782m地点 - 06:45 1713m地点 - 07:00 久住分れ - 07:30 扇ヶ鼻分岐 - 08:10 沓掛山 - 08:25 牧ノ戸峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の際はピストンで下山 | | 食事 | 朝食 非常食 行動食 各1ずつ | | 計画書の提出先・場所 | 牧ノ戸ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, クッカー, バーナー |
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