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| 山行目的 | 小屋泊 | | 集合場所・時間 | 小屋 | | 行動予定 | 1日目
山麓駅 09:00 - 09:24 峠の茶屋 - 10:23 峰の茶屋跡避難小屋 - 11:02 沼原分岐 - 11:22 三斗小屋温泉 （1泊）
2日目
三斗小屋温泉 08:00
| 行動予定
（自由記述） | 翌日は茶臼岳予定 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。避難小屋 | | 注意箇所・注意点 | 剣ヶ峰はバリエーションルート
トラバースに傾斜箇所あり。凍結注意 | | 食事 | 水1リットル
食料・非常食2食
行動食概ね2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | スリング、カラピナ |
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