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| 集合場所・時間 | 新宿7:30発小田急箱根高速バス | 行動予定
（自由記述） | 9:45乙女口-10:25乙女峠-10:45長尾山頂-11:25金時山山頂11:55-12:42金時宿り石-12:55公時神社-13:25蕎麦屋（昼食）-13:55マントビュー箱根（温泉入浴）-15:39高速バス | | 注意箇所・注意点 | 危険個所なし | | 食事 | 山頂でのコーヒー（メンバー持参） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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