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| 山行目的 | 地蔵岳登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 青木鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 青木鉱泉 - 07:15 南精進ヶ滝 - 08:18 2009m地点 - 09:00 五色ノ滝 - 09:42 鳳凰小屋 - 10:38 地蔵岳 11:08 - 11:15 赤抜沢ノ頭 - 11:36 2694m地点 - 12:04 鳳凰小屋 - 12:44 五色ノ滝 - 13:12 2009m地点 - 13:54 南精進ヶ滝 - 15:18 青木鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。小屋に避難。 | | 食事 | 行動食、昼食持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール |
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