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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | まだらおの湯 | | 行動予定 | まだらおの湯 06:00 - 06:43 大池分岐 - 06:51 登山口 - 08:14 斑尾山 08:24 - 08:32 大明神岳 08:42 - 08:51 斑尾山 09:21 - 10:57 大池分岐 - 11:26 まだらおの湯
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:33 - 07:35 大池キャンプ場／まだらおの湯 07:36 - 09:00 斑尾山 09:07 - 09:14 大明神岳 09:22 - 09:34 斑尾山 - 09:45 斑尾山北峰 09:47 - 10:55 大池キャンプ場／まだらおの湯 - 10:55 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 登山靴, レインパンツ, ポール, ポールケース, ベースレイヤー アンダーウェア, ベースレイヤー シャツ, ベースレイヤー タイツ, Tシャツ, 登山ズボン, ミドルレイヤー（ソフトシェル・フリース）, ソックス, 帽子, ダウンジャケット, グローブ, ゲイター, 腕時計, スマートフォン, モバイルバッテリー, ココヘリ, ヘッドライト, ザックカバー, サングラス, タオル, ビニール袋（ごみ用途）, 熊除け鈴, 食料, 水筒, ポカリスエット粉末, コッヘル, バーナー, ガスカートリッジ, ライター, スプーン・箸, 下山後の着替え(シャツ・パンツ・靴下), テーピング, 健康保険証（コピー）, チェーンスパイク |
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