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| 集合場所・時間 | 05:00 暑寒荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 暑寒荘 - 06:10 佐上台 - 07:30 四合目 - 08:15 六合目 - 09:05 扇風岩（八合目） - 10:05 1461m地点 - 10:25 暑寒別岳 - 10:45 1461m地点 - 11:25 扇風岩（八合目） - 12:05 六合目 - 12:35 四合目 - 13:35 佐上台 - 14:25 暑寒荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 非常食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, 笛 |
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