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| 集合場所・時間 | 09:00 一の鳥居 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 一の鳥居 - 09:30 678m地点 - 11:20 武甲山 - 12:50 678m地点 - 13:15 一の鳥居 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック(1), 登山靴(1), 雨具(1), 水(1), 熊よけ鈴(1), 常備薬(1), 行動食(1), 昼食(1), 細引き, 携帯電話 | | 共同装備品 | 地形図(1), ツェルト(1), 固形燃料(1), コッヘル(1) |
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